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2020年08月03日 星期一

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冠心病介入治疗释疑:戳破那些关于支架的“健康谣言”

沈阳医学院附属第二医院健康大讲堂(9)

 

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冠心病定义

冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病,简称“冠心病”。世界卫生组织将冠心病分为5大类:毋症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)和猝死5种临床类型。

 

流行病学数据

随着我国进入人口老龄化、人均寿命延长等因素,冠心病人群数量庞大。而支架治疗作为有效的治疗手段,支架植入病例大幅增长。

我国心脏支架手术在1988年时只有52例,2000 年突破10万例,2016年67 万例,2018年达82万例。

网上流传着各种关于心脏支架的“谎言”:心脏支架早被国外淘汰、心脏支架是人体内的定时炸弹,心脏支架会突然断裂….这些不实信息误导了很多不明真相的老百姓,造成了严重后果。

 

今天就跟大家聊一聊支架的那些事

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1.支架技术已被国外淘汰?

冠心病干预治疗主要包括药物治疗、外科搭桥、支架植入,支架植入因创伤小、疗效确切、费用较低等优势,在冠心病治疗中有着尤为重要的地位。

心脏支架手术是最近 20 年来全球普遍实施的,用于改善不稳定型心绞痛、心肌梗死的核心医疗手段。

中国平均每100万人有542例患者进行PCI治疗,而同期日本每100万人中超过2,000例患者接受PCI治疗,美国超过3,000例。由此可见,中国人均PCI手术量与发达国家相比仍然处于较低水平。

 

2. 有了新技术,不需要支架了?

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网传很多溶栓、取栓、旋磨、激光、超声等新的冠状动脉开通技术的动画,而且大多还夸张地说“再也不需要支架了,支架大夫要失业了”。这些所谓“新技术”,其实早就有了。

首先说溶栓药物是上世纪中叶就有的,比如尿激酶。但溶栓是有条件的,必须是急性心肌梗死发生6小时以内才有效,而且溶的必须是“血栓”,冠脉内膜的“斑块”是溶不开的。

取栓、抽栓技术也早就应用于临床,但对象也必须是“血栓”,不能是“斑块”。急性心梗往往是血管内膜斑块造成狭窄的基础上,斑块又破裂诱发血栓。

所以即使溶掉或取出了血栓,也仍然需要支架解决冠脉狭窄的问题。旋磨、激光、超声消融技术等确实是消除斑块的技术,这些新的技术可以把血管内膜的斑块碎化分解成比血细胞还小的颗粒碎片,随血流冲走或被吞噬细胞吞噬,或者使斑块气化消失。

但是这些技术的实施,仍不能使血管达到原有的血管直径,也不能使血管内膜光滑如初,而且这些操作都是通过瓦解内膜来完成的。

也就是说仍然有血管内膜的损伤和残余的狭窄,这就仍然需要支架来完成最后的任务。所以这些新技术是针对冠脉病变的复杂程度应运而生的,是开通血管的不同利器,它们并不能代替支架。

 

3. 是支架?搭桥?还是药物治疗好?

目前冠心病的治疗主要有三个方面,即保守治疗、支架治疗和外科搭桥治疗。

药物治疗始终贯穿于每项治疗的全程。单纯的药物治疗、或者复合一些氧疗、理疗等均可视为保守治疗。

那么到底是哪一项治疗好呢?绝不能一概而论,支架治疗和搭桥治疗都是不得已的办法,具体病人具体分析。比如一个药物已经控制不了的心绞痛病人,必须进行血运重建治疗,冠脉造影显示的是单支血管病变,那么支架治疗就省时、省钱、恢复又快又好,当然要支架治疗;

 

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但如果冠脉病变很重、钙化、又是多支血管病变(指南上有个SENTAIX评分超过33分),支架的风险就会很大,效果也不一定好,那就要外科搭桥治疗。

但还有一类特重的病人,药物保守无效,又合并全身其他疾病、比如肝病、肾病、肺病等,外科也不能开刀搭桥,冠脉病变也很复杂,支架风险也很大,但是不进行血运重建症状又不能缓解、也不能降低猝死的几率,那就仍有必要“姑息支架治疗”。

就是支架只解决最容易解决的、没有风险的、引起症状的血管狭窄,越简单处理越好。总之,冠心病采用什么样的治疗一定要因人而异、因病而异,方案个体化,绝不能一概而论。

 

4.冠脉到底狭窄多少要放支架?多少不放?

这要看病人冠状动脉的具体情况,网传狭窄70%也好,75%也好,都是很片面的。

原来指南要求,冠状动脉狭窄达到70-75%以上,有症状的冠心病可以放支架。现在又有研究提出稳定型心绞痛狭窄达90%以上可以放支架,但是这都是模式化的理论。

我们要根据病人冠状动脉的具体情况来决定是否干预。我们常说“优势血管、重要血管、重要部位要偏积极些,非优势血管、非重要血管、非重要部位要偏消极些”。

比如左主干血管(相当于树根部分)狭窄50%就可以放支架,前降支或右冠脉近中段(相当于主要树干部分)狭窄75%可以放支架,回旋支远端(相当于次要树干的树梢部分)即使100%闭塞了也不一定要放支架。所以,是否放支架不能一概而论,要具体问题具体分析。

 

5.支架还能取出来吗?

很多病人会说,“我冠心病好了,支架还能取出来吗?”。

不能!支架是高压嵌入到血管内壁的,而且一段时间后完全被血管内膜所包埋,和血管形成了一个整体,所以这种金属丝是永久遗留到体内的。不过,目前有一种生物可降解支架上市,是一种高分子材料做成的,一段时间后可以完全降解吸收成血管结构,体内不会存留任何异物。

 

本期嘉宾:金忠志刚 沈阳医学院附属第二医院心血管内科主治医师

 

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